Inexistența situației premisă, referitoare la o obligație profesională pe care inculpatul să nu o fi respectat, conduce la concluzia neîntrunirii elementelor de tipicitate obiectivă ale infracțiunii de ucidere din culpă.
I.C.C.J., Secția penală, decizia nr. 300/RC din 15 mai 2024
Prin sentinţa penală nr. 32 din 13.02.2023, pronunţată de Judecătoria Curtea de Argeş, în dosarul nr. x/216/2020, în temeiul art. 396 alin. (1) și (5) C.proc.pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a C.proc.pen., a fost achitată inculpata A., sub aspectul săvârșirii infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C.pen.
În temeiul art. 396 alin. (1) și (5) C.proc.pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a, a fost achit inculpatul B., sub aspectul săvârșirii infracțiunii de uciderea din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C.pen.
Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a reținut, în esență, că inculpații A. și B. au fost trimiși în judecată prin rechizitoriul emis la data de 10.02.2020, în dosarul penal nr. x/P/2015 al Parchetului de pe lângă Tribunalul Argeș, sub aspectul săvârşirii infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C.pen.
Instanța de fond a reținut, pe baza probelor administrate în cauză, că în seară zilei de 17.04.2015, minorul C. a fost adus de către părinţii săi la Unitatea Primiri Urgențe din cadrul Spitalului Municipal X., întrucât acuza dureri abdominale.
Minorul a fost dirijat către camera de gardă din cadrul secţiei de pediatrie a spitalului unde a fost primit de către medicul de gardă, inculpata A. În continuare, s-a reținut că, după stabilirea anamnezei, pe baza informațiilor furnizate de către mama minorului bolnav, medicul de gardă a inițiat primele proceduri de verificare a minorului. Ulterior acestor prime investigaţii, medicul de gardă, inculpata A., a stabilit diagnosticul iniţial de „gastroenterocolită acuta, SDA, colică abdominală”, recomandând internarea minorului.
Instanța de fond a apreciat ca fiind relevant și faptul că, în data de 18.04.2015, au fost recoltate probe de exudat faringian și urină pentru un examen bacteriologic, iar probele de sânge și ecografia abdominală au fost amânate pentru data de 20 aprilie 2015.
Cu privire la această amânare a efectuării unor investigații, din declarația inculpatei A. a rezultat, în esență, că efectuarea lor în chiar seara internării era imposibil de realizat în cadrul Spitalului municipal X, întrucât laboratoarele nu funcționau în intervalul vineri, orele 16:00 – luni, orele 08:00 din lipsă de personal, iar starea pacientului nu reclama o urgență în efectuarea lor.
Evoluția pe parcursul zilei de 18.04.2015, începând cu orele 08,00 când dr. B. a preluat garda a fost favorabilă, fără elemente de agravare care să poată fi constatate de către medicul de gardă, asistentele medicale și mama copilului și care să impună investigații suplimentare din partea medicului de gardă, dr. B.
Instanța de fond a reținut că nu există nicio probă de natură a genera o legătură între pancreatita acută și starea de leșin. Astfel, Ghidul de diagnostic şi management al pancreatitei acute (anexa nr. 18 din Ghidului de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie) enunță ca și simptom al afecțiunii durerea în etajul abdominal superior, iar lucrările științifice nu fac trimitere la o asemenea simptomatologie.
Concluzia care se desprinde este aceea că simptomatologia minorului, la internare, nu era de natură a genera suspiciuni cu privire la existența unei afecțiuni pancreatice.
Ca atare, medicii nu ar fi putut să prevadă existenţa afecţiunii pancreatice, simptomatologia acesteia fiind mascată de simptomatologia afecţiunii gastroenterite, fapt subliniat, de altfel, şi de către Comisia superioară din cadrul INML Mina Minovici în cuprinsul avizului din data de 01.08.2022: „diagnosticarea incompletă a minorului în sensul nestabilirii cauzei tanatogeneratoare nu poate fi imputabilă medicilor care l-au urmărit în cadrul Spitalului Municipal X.”
În rezumatul celor expuse anterior, instanța a reținut că nu se poate stabili o culpă în sarcina medicilor, aceștia neputând, în raport de simptomatologia minorului și anamneza stabilită prin informațiile furnizate de aparținători, să prevadă faptul că pacientul a dezvoltat o a doua afecțiune, de natură pancreatică.
Împotriva acestei sentinţe penale au formulat apel Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeş şi părţile civile D. şi E.
Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeş a solicitat admiterea apelului, înlăturarea soluţiei de achitare dispuse faţă de inculpaţi şi condamnarea acestora la pedeapsa închisorii cu executare, în condiţiile art. 91 C.pen., apreciindu-se că probatoriul administrat în cauză a făcut dovada existenţei vinovăţiei inculpaţilor în modalitatea prevăzută de lege, aceştia făcându-se vinovaţi de modul superficial în care au gestionat situaţia medicală a victimei, respectiv faptul că investigarea insuficientă a pacientului a avut consecinţă lipsa punerii în evidenţă a complexităţii afecţiunilor şi, implicit, a instituirii unui tratament ineficient cu evoluţie nefavorabilă spre exitus, neluând nici măsurile necesare pentru îndrumare acestuia într-o locaţie medicală de rang superior dotată adecvat pentru investigare şi tratament efectiv.
Părţile civile E. şi D. au solicitat admiterea apelului, înlăturarea soluţiei de achitare dispuse faţă de inculpaţi şi condamnarea acestora la pedeapsa închisorii, apreciindu-se că probatoriul administrat în cauză a făcut dovada existenţei vinovăţiei inculpaţilor, în modalitatea prevăzută de lege, că există legătură de cauzalitate directă între fapta de a nu efectua analizele de sânge şi urină recomandate la internare şi decesul copilului C., ambii medici inculpaţii putând prevedea cu uşurinţă consecinţele conduitei lor neconforme cu standardele de bună practică medicală şi normele de conduită profesională, date fiind indiciile şi suspiciunile existente şi decelabile concret în starea de sănătate a minorului încă de la internare şi care s-a agravat vizibil pe perioada internării.
În ceea ce priveşte soluţia de disjungere a laturii penale de cea civilă, s-a apreciat că este nelegală, dat fiind faptul că este realizată direct prin sentinţă, nu printr-o încheiere, chestiune care, de altfel, nu a fost pusă în discuţia părţilor.
Prin decizia penală nr. 611/A din data de 31 mai 2023, pronunțată în dosarul nr. x/216/2020, Curtea de Apel Piteşti, Secţia penală şi pentru cauze cu minori şi de familie, în baza art. 421 alin. (1) pct. 2 lit. a) C.proc.pen., a admis apelurile declarate de Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeş şi de părţile civile D. şi E. împotriva sentinţei penale nr. 32 din data de 13.02.2023, pronunţate de Judecătoria Curtea de Argeş, în dosarul nr. x/216/2020, intimaţi-inculpaţi fiind A. şi B.
A desfiinţat, în parte, sentinţa şi, rejudecând, a înlăturat soluţia de achitare dispusă în temeiul art. 396 alin. (1) și (5) C.proc.pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a, faţă de inculpaţii A. și B.
Curtea de apel, realizând propria analiză a relevanţei, utilităţii şi pertinenţei probelor, a procedat la examinarea ansamblului probator administrat în faza de urmărire penală şi în cursul cercetării judecătoreşti, sens în care a notat că, la data de 20.04.2015, la Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeș a fost înregistrată sub nr. x/P/2015 plângerea penală formulată de persoana vătămată D., prin care a învederat faptul că, în ziua de 18.04.2015, fiul persoanei vătămate, numitul C., în vârstă de 8 ani, a decedat în cadrul Spitalului Municipal X. din cauza tratamentului medical necorespunzător acordat de către medici, prin rechizitoriul emis la data de 10.02.2020, în dosarul penal nr. x/P/2015 al Parchetului de pe lângă Tribunalul Argeș fiind trimiși în judecată, în stare de libertate, inculpații: A. și B. pentru săvârșirea infracțiunii de ucidere din culpă, faptă prevăzută de art. 192 alin. (1) și (2) C.pen.
Curtea de apel a concluzionat că ambii inculpaţi, în calitate de medici pediatri în cadrul Spitalului Municipal X., în exercitarea atribuţiilor de serviciu specifice funcţiilor deţinute, și-au încălcat obligația de diligență, prin aceea că nu au efectuat investigații paraclinice, constatându-se efectiv că aceste investigații lipsesc cu desăvârșire, dar şi obligația de a îndruma pacientul la o altă unitate medicală de rang superior, cu alte posibilități de investigații și tratament medical, în condițiile unor limitări tehnice de investigare, monitorizare și implicit de tratament medical adecvat afecțiunilor, în contextul în care starea pacientului s-a deteriorat vizibil de la o oră la alta, decesul survenind în aproximativ 18 ore de la internare.
Între fapta comisă, constând în aceea că inculpații A. și B., în calitatea lor de medici primari pediatrici, nu au respectat dispozițiile legale care reglementează activitatea de pediatrie și protocolul existent la nivelul spitalului, în sensul că nu au efectuat investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), respectiv investigațiile imagistice (ecografie şi radiografie) şi nici nu au solicitat transferul pacientului minor la o altă unitate medicală de rang superior care putea să efectueze aceste investigaţii, în măsura în care efectuarea lor imediată era imposibil de realizat în cadrul Spitalului Municipal X. şi producerea decesului minorului C. există legătură de cauzalitate.
Aşadar, apărările inculpaților, în sensul exonerării oricărei culpe medicale, nu subzistă, iar probatoriul administrat în cauză a răsturnat prezumţia de nevinovăţie în cazul ambilor inculpaţi, astfel că în virtutea efectului integral devolutiv al apelului declarat, efectuând propria analiză a particularităţilor cauzei, curtea de apel a constatat în totalitate acuzaţia reţinută prin rechizitoriu în sarcina inculpaţilor, referitoare la circumstanţele temporale şi spaţiale în care a fost comisă fapta dedusă judecăţii şi la conduita adoptată de fiecare inculpat la data critică.
Împotriva hotărârii instanţei de apel, au declarat recurs în casaţie inculpaţii A. și B., precum și partea responsabilă civilmente Spitalul Municipal X.
În sarcina inculpaților A. și B. a fost reținută comiterea infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C.pen., iar sub aspectul elementului material s-a arătat că aceștia, în calitate de medici primari pediatrici, nu au respectat dispozițiile legale care reglementează activitatea de pediatrie și protocolul existent la nivelul spitalului, în sensul că nu au efectuat investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), respectiv investigațiile imagistice (ecografie și radiografie) și nici nu au solicitat transferul pacientului minor la o altă unitate medicală de rang superior care putea să efectueze aceste investigații, în măsura în care efectuarea lor era imposibil de realizat în cadrul Spitalului X., fapte aflate în legătură de cauzalitate cu producerea decesului minorului C.
Astfel, Înalta Curte reţine că în cazul ambilor inculpaţi a fost reţinută săvârşirea infracţiunii de ucidere din culpă, elementul material fiind circumscris omisiunii de a aduce la îndeplinire obligaţiile pe care le aveau prin prisma profesiei şi a activităţii în concret îndeplinite. Aşadar, în sarcina inculpaţilor s-a reţinut comiterea unei infracţiuni comisive (uciderea din culpă) prin omisiune, în condiţiile art. 17 C.pen.
(…)
În raport cu modul în care au fost reţinute cu autoritate de lucru judecat faptele imputate inculpaţilor, Înalta Curte constată incidenţa exclusivă a dispoziţiilor art. 17 lit. a) C.pen., care condiţionează infracţiunea comisivă săvârşită prin omisiune de cerinţa esenţială a existenţei unei obligaţii legale sau contractuale de a efectua o anumită acţiune, pe care făptuitorul a omis să o efectueze, omisiune care determină astfel producerea rezultatului specific infracţiunii comisive.
Din perspectiva condiţiilor de tipicitate obiectivă ale infracţiunii de ucidere din culpă prevăzută de art. 192 alin. (2) C.pen., singurele care pot fi supuse controlului judiciar în cadrul procesual al recursului în casaţie, Înalta Curte reţine că acestea implică existenţa unor condiţii speciale care conturează o situaţie premisă pentru reţinerea infracţiunii şi anume, ca pentru exercitarea unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi să existe dispoziţii legale sau măsuri de prevedere şi ca acestea să nu fi fost respectate de către autor sau să fi fost încălcate de către acesta.
În limitele controlului judiciar permis de recursul în casaţie, întrucât în sarcina inculpaţilor s-a reţinut comiterea infracţiunii de ucidere din culpă în varianta infracţiunii comisive săvârşită prin omisiune, respectiv neefectuarea unor activităţi impuse de calitatea lor de medici (inacţiune ce constituie elementul material) şi care a condus la producerea unei urmări imediate constând în decesul victimei, Înalta Curte constată că este necesară examinarea atât a situaţiei premisă, constând în existenţa obligaţiilor legale sau a măsurilor de prevedere care le reveneau acestora în exercitarea profesiei, cât şi a legăturii de cauzalitate între inacţiunea (omisiunea) imputată inculpaţilor şi producerea rezultatului.
Sub aspectul situaţiei premisă pentru reţinerea infracţiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) şi (2) C.pen., Înalta Curte reţine că obligaţiile profesionale ce reveneau inculpaţilor trebuie examinate prin prisma sursei acestora (chestiune de drept), care nu se raportează exclusiv la dispoziţii legale (în sens larg), ci trebuie circumscrise şi măsurilor de prevedere cuprinse în documentelor interne care vizează organizarea activităţii medicale, precum şi obligaţiilor generale de diligenţă prevăzute de art. 5 şi art. 25 (în prezent art. 26) din Codul de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România, potrivit cărora: „Medicul trebuie să depună toate diligențele și să se asigure că decizia profesională pe care o ia sau intervenția cu caracter medical respectă normele și obligațiile profesionale și regulile de conduită specifice cazului respectiv” şi „Dacă medicul nu are suficiente cunoștințe ori experiența necesară pentru a asigura o asistență medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situației sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. Aceleași dispoziții se vor aplica și în cazul în care dotarea tehnică și materială a unității în care are loc consultul sau intervenția medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenției medicale”.
De asemenea, în categoria măsurilor de prevedere pentru exerciţiul profesiei, Înalta Curte va avea în vedere şi atribuţiile ce le reveneau inculpaţilor potrivit fișei postului de medic primar pediatru, respectiv inculpata A. avea sarcini de a controla întocmirea corectă și completă a foilor de observație clinică și de a urmări stabilirea diagnosticului, aplicarea corectă a diagnosticului medicamentos și a indicațiilor terapeutice, de a folosi investigațiile paraclinice efectuate ambulator, respectiv de a controla și răspunde de întreaga activitate de îngrijire a bolnavilor desfășurată de personalul mediu, auxiliar și elementar sanitar cu care lucrează, iar în cazul inculpatului B., în calitatea sa de medic șef de secție, acesta avea sarcina de a controla întocmirea corectă și completă a foilor de observație clinică și de a urmări stabilirea diagnosticului, aplicarea corectă a tratamentului medicamentos și a indicațiilor terapeutice.
Înalta Curte constată că instanța de apel nu a individualizat dispozițiile legale a căror încălcare s-a reținut în sarcina inculpaţilor, exprimarea fiind una generică și generând reale dificultăți în determinarea izvorului obligațiilor profesionale care le reveneau celor doi inculpați. Cu toate acestea, întrucât existenţa acestor dispoziţii şi caracterul lor determinant în ceea ce priveşte obligaţiile profesionale care le reveneau inculpaţilor nu constituie chestiuni de fapt, ci chestiuni de drept, acestea pot fi examinate în cadrul procesual al recursului în casaţie şi nu au semnificaţia adăugării la acuzaţia adusă acestora, obligaţia de diligenţă existând independent de chestiunile factuale care au format obiectul judecăţii.
Potrivit situaţiei de fapt reţinute prin decizia recurată, victima C., în vârstă de 8 ani, a fost adus de părinţii săi la UPU (Unitatea de primiri urgenţe) a Spitalului Municipal X. şi internat în Secţia de pediatrie a aceleiaşi unităţi spitaliceşti, medicul de gardă care l-a examinat a stabilit diagnosticul şi care a dispus internarea sa fiind inculpata A.
Dispoziţiile legale relevante în ceea ce priveşte organizarea activităţii medicale în cadrul UPU (unitate de primire urgenţe)/CPU (compartiment de primire urgenţe) se regăsesc în Ordinul nr. 1706/2007 al Ministrului Sănătăţii privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor, respectiv:
Potrivit art. 62 alin. (1): „Investigarea pacienţilor în UPU sau CPU are ca scop stabilirea unui diagnostic corect şi a unei conduite terapeutice corecte bazate pe rezultatele examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice, iar conform alin. (4): Medicii din UPU şi CPU au dreptul de a solicita investigaţiile pe care le consideră necesare pentru pacientul aflat sub responsabilitatea lor, fără avize şi aprobări suplimentare din partea altor medici specialişti sau din partea conducerii unităţii sanitare”.
De asemenea, potrivit art. 55 din acelaşi Ordin, „La sosire, în urma efectuării triajului, pacienţii din UPU şi CPU sunt examinaţi de medicii de gardă din aceste structuri, care vor decide investigaţiile necesare şi medicii de specialitate care urmează să fie chemaţi în vederea acordării consultului de specialitate, dacă se consideră necesar”, iar potrivit art. 58 – „Medicii din cadrul UPU şi CPU au dreptul de a solicita consulturile în orice moment din procesul de investigare şi evaluare a pacientului, în cazul în care consideră acest lucru necesar, în vederea stabilirii unei conduite de investigare sau unui tratament comun cu una sau mai multe specialităţi ori pentru recomandarea internării sau transferului pacientului către o altă unitate sanitară”.
Înalta Curte observă, aşadar, în raport cu situaţia de fapt reţinută de către instanţa de apel cu autoritate de lucru judecat, că inculpata A., în calitatea sa de medic de gardă în cadrul UPU (unităţii de primiri urgenţe) din cadrul Spitalului Municipal X. a examinat la data 17.04.2015 pacientul minor C., în vârstă de 8 ani, care prezenta dureri abdominale, greaţă şi vărsături. În considerarea simptomelor prezentate de minor, inculpata a dispus efectuarea analizelor minime obligatorii potrivit protocolului din cadrul unităţii spitaliceşti, a solicitat opinia unui medic specialist (medic chirurg), a stabilit diagnosticul „gastroenterocolită acută, SDA (sindrom diareic acut), colică abdominală” şi a dispus internarea minorului în Secţia de pediatrie (nu în UPU/CPU).
Întrucât nu a considerat că starea minorului reprezenta o urgenţă medicală, inculpata nu a solicitat efectuarea în regim de urgenţă a analizelor de laborator dispuse şi nici a ecografiei/radiografiei abdominale, deşi acestea erau necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect şi complet şi deşi la nivelul unităţii medicale exista o organizare care privea asigurarea permanenţei atât în ceea ce priveşte efectuarea investigaţiilor paraclinice, dar mai ales a celor imagistice.
Astfel, din perspectiva situaţiei premisă pentru reţinerea infracţiunii de ucidere din culpă în varianta normativă prevăzută de art. 192 alin. (2) C.pen., în ceea ce o priveşte pe inculpata A., Înalta Curte reţine că existenţa obligaţiilor profesionale în sarcina acesteia trebuie examinată sub două aspecte distincte:
a) La momentul prezentării minorului C. la Unitatea Primiri Urgențe a Spitalului Municipal X. au existat obligații profesionale în sarcina inculpatei A., care, în calitatea sa de medic de gardă, l-a consultat și a întocmit foaia de observație clinică generală nr. 2544/2015. Obligațiile profesionale incidente în cazul acestei inculpate derivau din fișa postului și din Protocolul general privind setul minim de analize pentru pacienții care se internează (hemoleucogramă cu tablou sanguin, coprocultura) și documentul privind setul principal de analize uzuale stabilit prin protocol intern (hemoleucogramă, coproparazitologic, examen urină, VSH, exudat faringian).
S-a stabilit cu autoritate de lucru judecat că inculpata A. a consultat minorul, a stabilit diagnosticul de „gastroenterocolită acută, SDA, colică abdominală” și a dispus efectuarea analizelor menționate, însă acestea nu au fost efectuate din motive ce priveau lipsa activității laboratorului de analize în zilele de sâmbătă și duminică, situația fiind similară și în ceea ce privește probele de exudat faringian și urină, care au fost recoltate, însă nu au fost analizate.
În consecinţă, având în vedere reţinerea de către instanţa de apel a împrejurării de fapt că inculpata A. nu a efectuat demersurile necesare pentru finalizarea acestor investigaţii în acel sfârşit de săptămână, Înalta Curte constată că în sarcina inculpatei în mod corect s-a reţinut o încălcare a obligaţiilor profesionale prin aceea că, deşi diagnosticul era aparent corect (stabilit însă doar pe baza simptomelor pacientului), nu a solicitat/nu s-a asigurat că analizele dispuse sunt şi efectuate la acel moment, posibilitate pe care o avea conform art. 62 alin. (1) şi (4) din Ordinul M.S. nr. 1706/2007. Concluzia expusă este confirmată prin toate actele medico-legale întocmite în cauză, prin care s-a arătat că investigaţiile erau absolut necesare pentru stabilirea unui diagnostic. Concret, prin raportul medico-legal al S.M.L. Argeș cu nr. 105/B/2015 s-a reţinut „(ne)efectuarea investigațiilor paraclinice uzuale, absolut necesare atât pentru confirmarea şi paraclinică a dg”; prin raportul de expertiză medico-legală cu nr. A5/2133/2016 avizat de Comisia de Avizare și Control cu avizul cu nr. E2/2133/2016 s-a reţinut: „investigațiile în acest spital au fost insuficiente pentru a stabili diagnosticul complet”; prin raportul de nouă expertiză medico-legală supliment nr. A5/2133/2016 din 21.08.2017, avizat de Comisia de Avizare și Control de pe lângă I.N.M.L. București cu avizul nr. E2/2133/2016 din 11.09.2017 s-a reţinut: „Evaluarea și stabilirea diagnosticului unui pacient se face pe baza anamnezei amănunțite, examinării clinice complete, precum și a investigațiilor paraclinice biologice (sânge, urină) şi imagistice”, respectiv „Pentru stabilirea unui diagnostic corect era necesar efectuarea tuturor investigațiilor necesare (biologic pe sânge și urină, imagistice) pentru determinarea cauzelor ce au dus la apariția simptomatologiei clinice…”; prin avizul nr. El/4746/03.10.2018 s-a arătat că „investigațiile clinice și paraclinice efectuate pe parcursul internării pacientului au fost insuficiente pentru diagnosticarea corectă a acestuia”. Aşadar, în raport cu aspectele expuse, apare ca fiind corectă reţinerea de către instanţa de apel că inculpata A. a stabilit un diagnostic (aparent corect) bazându-se, contrar obligaţiilor profesionale pe care le avea, exclusiv pe simptomele prezentate de pacient, iar nu pe investigaţiile medicale paraclinice absolut necesare.
Deşi îndeplinită condiţia premisă referitoare la existenţa unei nerespectări a obligaţiilor profesionale, din perspectiva celorlalte condiţii privind întrunirea elementelor de tipicitate obiectivă ale infracţiunii de ucidere din culpă, Înalta Curte reţine că potrivit Avizului din data de 01.08.2022, emis de către Comisia Superioară de Medicină Legală din cadrul I.N.M.L. Mina Minovici, după investigaţii ulterioare, s-a constatat o cauză a decesului diferită de cea avută în vedere la întocmirea actelor medico-legale întocmite iniţial în cauză.
Mai exact, iniţial s-a constatat că decesul s-a produs prin „disfuncţie organică multiplă consecinţa unei infecţii virale acute cu determinări pluriviscerale (meningeale, cardiace, pulmonare, gastro-intestinale) şi răspuns inflamator sistemic cu evoluţie rapid nefavorabilă, particulară (necroză corticosuprarenaliană de tip sdr. Waterhouse-Friderichsen) survenit la o persoană cu deficienţă imună”. După efectuarea unor investigaţii suplimentare, potrivit Avizului Comisiei Superioare Medico-Legale s-a confirmat „existența unei tanatogeneze diferite față de cea prezentată în cadrul raportului de nouă expertiză medico-legală, în sensul existenței unei cauze inițiale de deces diferite (pancreatită acută necrotico-hemoragică în cadrul avizelor E1 versus gastroenteritei cronice nespecifice acutizate în cadrul raportului de nouă expertiză medico-legală nr. A5/2133/2016) şi că nediagnosticarea acestei afecţiuni a fost cauzată de caracterul nespecific al simptomatologiei (nu existau elemente patognomonice pentru o afecţiune pancreatică acută)”.
Cu toate acestea, prin Avizul menţionat s-a concluzionat că: „Analizele de laborator care ar fi trebuit să fie efectuate în cadrul unității sanitare ante menționate, deși ele ar fi putut aduce date suplimentare, fiind în măsură a dovedi prezența unui sindrom inflamator sau a deshidratării, aceste elemente nu ar fi fost suficiente pentru a stabili diagnosticul iniţial tanatogenerator, ci doar consecinţele acestuia, care erau evident clinic”.
Aşadar, în raport cu stabilirea cauzei decesului ca fiind o pancreatită, Înalta Curte reţine că prin avizul Comisiei Superioare s-a arătat în mod explicit că analizele de laborator dispuse de către inculpata A. la momentul internării, dar neefectuate propriu-zis, nu ar fi fost suficiente pentru a stabili existenţa afecţiunii care a condus la decesul minorului.
Având în vedere aceste aspecte, Înalta Curte, contrar aspectelor reţinute de instanţa de apel, reţine că nu a existat o legătură de cauzalitate între pasivitatea inculpatei A. de a nu fi urgentat efectuarea propriu-zisă a analizelor de laborator dispuse încă de la momentul internării şi decesul minorului C., nefiind întrunite toate elementele de tipicitate obiectivă la infracţiunii de ucidere din culpă. Concret, Înalta Curte reţine că în ipoteza în care inculpata, respectând toate obligaţiile profesionale care îi reveneau, s-ar fi asigurat că analizele de laborator erau efectuate încă de la momentul dispunerii lor, această împrejurare nu ar fi condus la relevarea afecţiunii care a constituit cauza decesului şi nu ar fi determinat adoptarea unei conduite terapeutice diferite menită să împiedice producerea rezultatului socialmente periculos.
b) În ceea ce priveşte celelalte categorii de investigaţii medicale, Înalta Curte constată că potrivit Protocolului general privind setul minim de analize pentru pacienţii care se internează întocmit la nivelul Spitalului Municipal X., ecografia abdominală era obligatorie atât în cazul unui „sindrom dureros cu etiologie neprecizată la copii diagnostic şi tratament”, cât şi în cazul „colică abdominală de etiologie neprecizată” Aşadar, efectuarea unei ecografii abdominale era obligatorie în cazul minorului C., în raport cu menţiunile înscrise în foaia de observaţie de către inculpata A. (gastroenterocolită, colică abdominală) tocmai în vederea stabilirii diagnosticului, indiferent de aprecierea acesteia asupra caracterului de urgenţă sau nu a stării minorului.
În aceeaşi etapă a stabilirii diagnosticului, potrivit deciziei recurate, după efectuarea primului consult al minorului, s-a reţinut cu autoritate de lucru judecat că inculpata A. a solicitat un examen chirurgical al pacientului, care a fost efectuat în chiar seara internării de către dr. F. În urma examinării s-a reținut că pacientul minor nu are abdomen acut, nefiind o urgență chirurgicală. Același medic chirurg a recomandat ecografie abdominală și radiografie, a căror efectuare a fost de asemenea amânată întrucât s-a considerat că starea minorului nu constituia o urgenţă medicală şi în considerarea lipsei activităţii curente în perioada de weekend.
Ulterior, după luarea de către inculpata A. a deciziei de internare a minorului în Secţia de pediatrie a Spitalului municipal X., Înalta Curte constată că în cauză s-a reţinut cu autoritate de lucru judecat că în timpul nopţii, inculpata A. a fost anunţată de mama minorului că acestuia i se învineţiseră unghiile de la degetele de la o mână şi că aceasta s-a rezumat la a deschide geamurile considerând că era prea cald în încăpere, precum şi faptul că minorul nu a dormit în timpul nopţii, zvârcolindu-se din cauza durerilor.
Referitor la relevanţa acestor investigaţii medicale, Înalta Curte reţine că prin Avizul nr. E1/4746 din 01.08.2022 al Comisiei Superioare Medico-Legale s-a arătat că „explorările imagistice – ecografia abdominală ar fi putut aduce teoretic date care să sugereze un diagnostic de pancreatită acută, dar şi în acest caz ar fi fost necesară o suspiciune diagnostică”. S-a mai arătat că pentru diagnosticarea pancreatitei acute necrotico – hemoragice ar fi fost necesară realizarea unor analize de laborator de specialitate (lipază, amilază), care nu se lucrează în mod curent dacă nu sunt suspiciuni diagnostice pentru o pancreatită acută.
Contrar aspectelor reţinute de către instanţa de apel, Înalta Curte constată că în sarcina inculpatei A. (situaţia fiind similară şi în ceea ce îl priveşte pe inculpatul B.) nu s-a reţinut prin actul de sesizare a instanţei o nerespectare a obligaţiilor profesionale constând în efectuarea unor analize de specialitate cum sunt cele denumite lipază/amilază, astfel încât acuzaţia adusă acestora nu putea fi examinată din această perspectivă.
Aşadar, singura investigaţie medicală care putea să releve (teoretic) existenţa unor suspiciuni de existenţă a afecţiunii care a constituit cauza decesului minorului a constituit-o ecografia abdominală, investigaţie dispusă încă de la internarea minorului dar neefectuată, deşi exista posibilitatea efectuării ei prin chemarea medicilor care asigurau permanenţa în weekend, întrucât s-a considerat de către inculpata A. că starea minorului nu constituia o urgenţă medicală.
De asemenea, Înalta Curte reţine că prin actele medico-legale întocmite în cauză s-a arătat că la momentul examinării sale minorul prezenta dureri în zona abdominală și vărsături, simptome în raport cu care s-a stabilit prin actele medico-legale întocmite în cauză că, pe de-o parte, diagnosticul stabilit la internare a fost unul corect, iar, pe de altă parte, că sunt asemănătoare celor specifice pancreatitei, pe care de altfel a şi mascat-o.
Înalta Curte notează că potrivit Protocolului general privind setul minim de analize pentru pacienţii care se internează, ecografia abdominală era obligatorie atât în cazul unui „sindrom dureros cu etiologie neprecizată la copii diagnostic şi tratament”, cât şi în cazul „colică abdominală de etiologie neprecizată”. Aşadar, în raport cu simptomele (durere abdominală) şi diagnosticul (colică abdominală) stabilit de inculpata A., efectuarea unei ecografii abdominale era obligatorie în cazul minorului C. pentru stabilirea unui diagnostic.
În raport cu aceste aspecte şi ţinând seama şi de obligaţiile care derivă din Codul de deontologie medicală menţionate anterior, Înalta Curte reţine că în sarcina inculpatei A. a existat obligaţia profesională de a efectua/a urgenta efectuarea ecografiei abdominale sau de a solicita transferul minorului la o altă unitate medicală unde aceasta putea fi realizată, atât la momentul primei examinări – având în vedere simptomele prezentate, faptul că era vorba de un copil care nu poate fi prezumat că poate identifica precis tipul şi zona durerilor sau alte asemenea detalii, dar şi ulterior, în raport cu evoluţia stării minorului, în special durerile şi episodul petrecut în cursul nopţii şi care sugera existenţa unor probleme care nu au fost avute în vedere la stabilirea diagnosticului iniţial. Similar, în ipoteza în care efectuarea ecografiei nu putea fi realizată din cauza absenţei personalului, inculpatei îi revenea obligaţia de a solicita/dispune transferul la o altă unitate medicală unde acest lucru se putea realiza.
Problematica aprecierii asupra caracterului urgent sau nu al investigaţiei medicale menţionate nu este raportată la opinia exprimată de medicul chirurg, ci la necesitatea efectuării ei iniţiale pentru stabilirea unui diagnostic, fiind obligatorie potrivit Protocolului existent la nivelul spitalului, mai exact la toate datele de care dispunea inculpata A., în calitatea sa de medic de gardă, şi, mai ales, la elementele de care aceasta avea nevoie pentru a se asigura că diagnosticul stabilit era unul corect. În concret, de vreme ce inculpata a avut îndoieli cu privire la starea minorului şi a solicitat şi opinia unui medic chirurg şi, mai ales, de vreme ce evoluţia stării pe timpul nopţii a fost una care a inclus incidente ce nu puteau fi explicate prin starea de frig/cald, aceasta ar fi avut obligaţia de diligenţă de a se asigura că a dispus măsurile necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect sau de a îndruma pacientul către o unitate medicală specializată. Aşadar, obligaţia de a dispune şi efectua o ecografie abdominală era impusă în mod obiectiv de diagnosticul şi starea pacientului, respectiv de simptomele prezentate de acesta.
Înalta Curte găseşte inexplicabilă în mod rezonabil atitudinea inculpatei care, în prezenţa unor simptome la un copil în vârstă de 8 ani şi care a mai prezentat şi un alt simptom straniu pe parcursul nopţii, nu a dispus efectuarea cât mai rapidă a unei investigaţii medicale relativ simplu de executat şi care nu presupunea alte resurse decât chemarea unui medic de permanenţă în perioada weekend-ului. În acelaşi timp, apare ca fiind inacceptabilă neasigurarea resurselor materiale şi mai ales umane în perioada sfârşitului de săptămână la nivelul unei unităţi medicale, mai ales a uneia în care funcţionează şi o unitate sau compartiment de primiri urgenţe.
Or, chiar dacă ecografia abdominală ar fi relevat doar teoretic indicii cu privire la existenţa pancreatitei şi chiar dacă transferul la o altă unitate medicală nu ar fi sporit în mod semnificativ şansele de supravieţuire a minorului, dată fiind evoluţia bruscă a bolii astfel cum s-a arătat prin actele medico-legale întocmite în cauză, Înalta Curte reţine că între omisiunea inculpatei, care nu s-a asigurat că investigaţia medicală dispusă este şi efectuată pentru a putea stabili un diagnostic corect şi complet şi decesul minorului C. există legătură de cauzalitate, fiind întrunite elementele de tipicitate ale infracţiunii de ucidere din culpă astfel cum s-a reţinut prin hotărârea recurată. Înalta Curte reţine că în ipoteza în care inculpata şi-ar fi îndeplinit obligaţiile profesionale şi s-ar fi asigurat că este efectuată ecografia abdominală a pacientului, aceasta ar fi avut la dispoziţie informaţiile necesare sau măcar suspiciuni pentru a reevalua starea minorului şi de a dispune aplicarea unei alte conduite terapeutice sau de a dispune transferul la o altă unitate medicală pentru acesta, existând şanse de evitare a producerii rezultatului socialmente periculos.
În ceea ce priveşte situaţia recurentului B., Înalta Curte reţine că şi în sarcina acestuia s-a reţinut sub aspectul elementului material, o nerespectare a dispoziţiilor legale care reglementează activitatea de pediatrie și protocolul existent la nivelul spitalului, în sensul că nu a efectuat investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), respectiv investigațiile imagistice (ecografie și radiografie) și nici nu a solicitat transferul pacientului minor la o altă unitate medicală de rang superior care putea să efectueze aceste investigații, în măsura în care efectuarea lor era imposibil de realizat în cadrul Spitalului X.
Contrar concluziei expuse de instanţa de apel, referitor la efectuarea investigațiilor paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), Înalta Curte constată că între nerespectarea obligaţiilor profesionale de a fi urgentat/efectuat propriu-zis analizele ce fuseseră dispuse de către inculpata A., şi decesul victimei C., argumentele expuse anterior referitor la lipsa legăturii de cauzalitate sunt valabile în egală măsură, prin actele medico-legale întocmite în cauză stabilindu-se că aceste elemente nu ar fi fost suficiente pentru a stabili diagnosticul iniţial tanatogenerator, ci doar consecinţele acestuia, care erau evident clinic, nefiind astfel întrunite toate elementele de tipicitate obiectivă ale infracţiunii de ucidere din culpă.
De asemenea, în ceea ce priveşte efectuarea analizelor de specialitate denumite lipază/amilază, în sarcina inculpatului nu s-a reţinut prin actul de sesizare a instanţei o nerespectare a obligaţiilor profesionale constând în efectuarea acestor analize, astfel încât acuzaţia nu putea fi examinată din această perspectivă.
Referitor la obligaţia profesională de a efectua sau de a se asigura că este efectuată investigaţia medicală constând în ecografia abdominală, Înalta Curte reţine că potrivit menţiunilor din fişele posturilor celor doi inculpaţi, după primirea la UPU a unui pacient de către medicul de gardă, acestuia îi revine obligaţia stabilirii diagnosticului (corect şi complet) şi de a determina conduita terapeutică ce se impune a fi adoptată, devenind astfel şi medicul curant al pacientului. Medicul care preia calitatea de medic de gardă în ziua următoare, are obligaţia de a monitoriza starea pacientului şi de a se asigura că sunt respectate indicaţiile terapeutice stabilite de medicul curant care a stabilit diagnosticul. O reevaluare a diagnosticului de către cel de-al doilea medic poate fi determinată fie de împrejurări evidente care generează suspiciunea unui diagnostic iniţial eronat, fie de o modificare a simptomatologiei sau a stării pacientului.
Potrivit situaţiei de fapt reţinută de instanţa de apel, în cuprinsul raportului de gardă întocmit de inculpata A. în dimineaţa zilei de 18.04.2015, s-a consemnat: „stare generală ameliorată, a urinat, fără vărsături, nu a prezentat scaun, a primit alimentaţia, continuă PEV, cardiac A 80 b/min, pulmonar normal”.
În cauză, potrivit situaţiei de fapt reţinute de către instanţa de apel, inculpatul B. nu a fost informat de către inculpata A. despre simptomele minorului şi nici despre incidentul petrecut în timpul nopţii, acesta având la dispoziţie exclusiv menţiunile înscrise în foaia de observaţie întocmită iniţial, în care apărea şi consemnarea unui consult chirurgical. De asemenea, din menţiunile înscrise de inculpatul B. în foaia de observaţie a rezultat că minorul avea o stare de sănătate mediocră, era afebril, cu abdomenul suplu, echilibrat cardio-respirator. Potrivit situaţiei de fapt reţinută prin hotărârea atacată, instanţa de apel nu a constatat în raport cu probele administrate că la momentul consultării minorului, inculpatul ar fi fost informat de vreo altă persoană, inclusiv mama minorului, despre starea acestuia pe parcursul nopţii sau că ar fi constatat vreo deteriorare a stării acestuia cu simptome dureroase sau altele asemănătoare.
În raport cu aceste aspecte, strict din perspectiva conturării situaţiei premisă referitoare la obligaţiile profesionale care îi reveneau inculpatului B., Înalta Curte reţine că acesta nu a dispus de elemente care să îi determine suspiciunea că diagnosticul stabilit iniţial la internarea minorului nu era unul complet şi că ar fi existat alte afecţiuni, cu atât mai puţin cea care a constituit cauza morţii şi care, aşa cum s-a stabilit prin actele medico-legale întocmite în cauză era mascată de afecţiunea stabilită prin diagnostic. Mai mult, potrivit celor reţinute de instanţa de apel, inculpatul a constatat că la momentul primirii minorului în unitatea medicală au fost dispuse investigaţii medicale dar că efectuarea acestora a fost amânată, întrucât s-a apreciat că minorul nu reprezenta o urgenţă.
Or, în condiţiile în care nu a fost identificat un act normativ sau o măsură de prevedere referitoare la exerciţiul profesiei de medic din cuprinsul căreia să rezulte obligaţia medicului care preia garda de a controla corectitudinea diagnosticului stabilit de către medicul de gardă care a primit pacientul în unitatea de primiri urgenţe, a stabilit diagnosticul iniţial şi tratamentul ce trebuia aplicat, Înalta Curte constată că în sarcina inculpatului B. nu poate fi reţinută incidenţa situaţiei premisă referitoare la existenţa obligaţia de a dispune si efectua ecografia abdominală, investigaţie medicală care fusese deja dispusă dar efectuarea ei a fost amânată din dispoziţia inculpatei A. Întrucât obligaţia de a efectua ecografia abdominală era obligatorie pentru stabilirea sau confirmarea diagnosticului la momentul internării, Înalta Curte reţine că întrucât nu intra în sarcina inculpatului B. sarcina de a stabili diagnosticul sau de a dispune internarea acestuia nu îi revenea nici sarcina de a dispune efectuarea investigaţiei medicale. Numai în măsura în care existau motive pentru a suspecta că diagnosticul stabilit era unul greşit sau dacă evoluţia stării de sănătate a pacientului ar fi fost una defavorabilă se năştea în sarcina inculpatului B. obligația de a reevalua diagnosticul, ceea ce implica şi obligaţia de a efectua investigaţiile medicale prevăzute prin protocol.
În aceste condiţii, întrucât nu intra în sarcina inculpatului B. atribuţia de stabilire a diagnosticului (care ar fi implicat obligaţia de a dispune ecografia abdominală), iar din cele constatate personal, pacientul nu a prezentat o agravare a stării sale faţă de cea de la momentul internării sale şi nu a fost informat despre evoluţia acestuia pe timpul nopţii (elemente care ar fi justificat suspiciuni faţă de diagnosticul iniţial şi o urgentare a efectuării investigaţiilor medicale), în sarcina sa nu poate fi reţinută situaţia premisă a existenţei obligaţiei profesionale de a fi urgentat efectuarea ecografiei abdominale dipuse anterior.
În consecinţă, inexistenţa situaţiei premisă referitoare la o obligaţie profesională pe care inculpatul să nu o fi respectat conduce la concluzia neîntrunirii elementelor de tipicitate obiectivă ale infracţiunii de ucidere din culpă, impunându-se achitarea acestuia sub aspectul acuzaţiei aduse.
Înalta Curte constată, aşa cum de altfel s-a reţinut şi în încheierea de admitere în principiu a recursurilor în casaţie, că susținerile părţii responsabile civilmente Spitalul municipal X. şi ale inculpatului B. referitoare la faptul că instanța de apel nu a constatat împlinirea termenului de prescripție a răspunderii penale și pentru infracțiunile imputate inculpaţilor nu pot fi circumscrise dispozițiilor art. 438 alin. (1) pct. 8 C.proc.pen. care prevăd ipoteza contrară, respectiv situaţiile în care s-a dispus în mod greşit încetarea procesului penal. Aceste aspecte ar putea, eventual, face obiectul unor alte căi extraordinare de atac.
De altfel, în ceea ce îl priveşte pe inculpatul B., față de soluţia de achitare care urmează a fi dispusă față de acesta, nu se mai impune analiza argumentelor prezentate în susţinerea faptului că se impune examinarea motivului de recurs în casaţie privind prescripţia răspunderii penale ca remediu procesual reclamat de art. 13 din Convenţia europeană a drepturilor omului.
În final, Înalta Curte subliniază că, față de inculpatul B. nu poate fi menţinută soluţia de achitare, în temeiul art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a C.proc.pen., pronunţată de Judecătoria Curtea de Argeş, întrucât, aşa cum s-a arătat în cele ce preced, în prezenta cale de atac se analizează doar dacă fapta nu este prevăzută de legea penală, nefiind întrunite condiţiile de tipicitate obiectivă ale acesteia. Or, în condiţiile în care Înalta Curte a constatat că fapta imputată inculpatului B. nu este prevăzută de legea penală, nu va mai analiza şi îndeplinirea condiţiilor de tipicitate subiectivă, această din urmă analiză excedând cadrului procesual al prezentei căi extraordinare de atac.
În ceea ce priveşte latura civilă, prin sentinţa penală nr. 32 din 13.02.2023, pronunţată de Curtea de Argeş, în dosarul nr. x/216/2020, s-a dispus formarea unui nou dosar având ca obiect acţiunea civilă disjunsă.
Pentru aceste considerente, Înalta Curte a admis recursurile în casaţie formulate de inculpatul B. şi partea responsabilă civilmente Spitalul municipal X. împotriva deciziei penale nr. 611/A din data de 31 mai 2023, pronunţate de Curtea de Apel Piteşti, Secţia penală şi pentru cauze cu minori şi de familie, a casat, în parte, numai în ceea ce-l privește pe inculpatul B., decizia penală mai sus menționată și, rejudecând, în baza art. 448 alin. (1) pct. 2 lit. a) C.proc.pen., cu referire la art. 396 alin. (5) C.proc.pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I C.proc.pen., a achitat pe inculpatul B. pentru săvârşirea infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzută de art. 192 alin. (1) și (2) C.pen.
