Problema de practică neunitară analizată și soluționată în cadrul Întâlnirii președinților secțiilor civile din cadrul Înaltei Curți de Casație și Justiție și curților de apel din septembrie 2024, are drept premisă formularea unei acțiuni în răspundere civilă delictuală de către furnizorul de servicii medicale, în contradictoriu cu titularul cardului de asigurări sociale de sănătate, prin care se solicită obligarea acestuia la plata contravalorii serviciilor de îngrijire medicală acordate, pe considerentul că a omis să prezinte cardul de asigurări sociale de sănătate la momentul acordării asistenței medicale. Omisiunea titularului cardului de asigurări sociale de sănătate de a prezenta acest document a fost apreciată, de unele instanțe, ca fiind o faptă ilicită, aptă a crea premisele angajării răspunderii civile delictuale a persoanei asigurate; dintr-o altă perspectivă, nu sunt îndeplinite condițiile răspunderii civile delictuale, omisiunea menționată neavând caracterul unei fapte ilicite.
Din art. 342 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, rezultă în mod neîndoielnic că titularii cardului național au obligația de a prezenta cardul național de asigurări de sănătate, la data acordării asistenței medicale.
Aceeași idee este reluată în art. 343 alin. (3) din lege, din care rezultă că persoanele asigurate cu vârsta de peste 18 ani au obligaţia prezentării cardului naţional sau, după caz, a adeverinţei de asigurat cu o valabilitate de 3 luni [pentru persoanele care refuză în mod expres, din motive religioase sau de conştiinţă, primirea cardului naţional pentru dovedirea calităţii de asigurat, astfel cum rezultă din art. 337 alin. (2) din lege], în vederea acordării serviciilor medicale de către furnizorii aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
Textul prevede că neprezentarea cardului naţional sau a adeverinţei de asigurat cu o valabilitate de 3 luni conduce la acordarea acestor servicii numai contra cost, cu excepţia serviciilor prevăzute la art. 232 (serviciile cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale şi alocaţia de hrană). Totodată, din art. 342 alin. (1) din lege rezultă că legiuitorul a prevăzut în termeni neechivoci obligația furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate de a solicita acest document, la data acordării asistenţei medicale, în condiţiile prevăzute de contractul-cadru şi de normele metodologice de aplicare a acestui contract. Din analiza dispozițiilor legale relevante rezultă că reglementarea privind cardul naţional de asigurări sociale de sănătate nu servește exclusiv scopului dovedirii calității de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, ci acesta constituie un instrument în procesul de validare al serviciilor medicale/medicamentelor/dispozitivelor medicale decontate din fond [art. 337 alin. (11) și alin. (2) din lege].
Prin urmare, argumentele întemeiate pe existența altor mijloace de stabilire a calității de asigurat se impun a fi înlăturate, utilizarea cardului naţional de asigurări sociale de sănătate asigurând funcţionarea Platformei informatice din asigurările de sănătate ca mijloc de digitalizare a acordării serviciilor medicale.
Astfel, art. 7 lit. w) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a
medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, din 26.05.2023 prevede că, în relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au, printre alte obligaţii, pe aceea de a folosi on-line sistemul naţional al cardului de asigurări sociale de sănătate din platforma informatică din asigurările de sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, se utilizează sistemul off-line; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă/calificată potrivit legislaţiei naţionale/europene în vigoare privind serviciile de încredere.
Serviciile medicale înregistrate off-line se transmit în platforma informatică din asigurările de sănătate în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciului medical, pentru serviciile cordate în luna pentru care se face raportarea. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a treia zi lucrătoare de la această dată.
Totodată, textul prevede în termeni neechivoci că serviciile medicale din pachetul de bază acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate; prevederile sunt valabile şi în situaţiile în care se utilizează adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) şi (11) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul în vederea acordării serviciilor medicale. Din modalitatea de formulare a dispozițiilor legale care prevăd obligația de a prezenta cardul de asigurări sociale de sănătate rezultă și o succesiune cronologică, prezentarea cardului de sănătate fiind realizată în vederea acordării serviciilor medicale de către furnizorii aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, ca atare, anterior și în scopul acordării serviciilor medicale, în caz contrar acordarea acestor servicii realizându-se numai contra cost.
De altfel, aceeași idee transpare din art. 9-11 din anexa 47 la Ordinul nr. 1.857/441/2023 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Prin urmare, la data acordării asistenței medicale, titularul cardului de asigurări sociale de sănătate este obligat să prezinte cardul de sănătate, iar furnizorul de servicii medicale este obligat să solicite acest document. Consecința prevăzută de lege pentru ipoteza neprezentării cardului național de sănătate (sau a adeverinței de asigurat) este aceea a refuzului furnizorului de a acorda aceste servicii fără plată, ele urmând a fi acordate contra cost.
Prin urmare, în măsura în care, la rândul său, furnizorul își îndeplinește obligația legală de a solicita cardul de asigurări sociale de sănătate și se lovește de refuzul sau omisiunea asiguratului de a îl prezenta, va proceda la acordarea serviciilor medicale în măsura în care se achită costul acestora.
Dacă însă, cu nerespectarea obligației prevăzute de lege, furnizorul de servicii medicale procedează la acordarea serviciilor medicale fără să se fi prezentat cardul de asigurări sociale de sănătate și fără se fi achitat costul acestora, consecința prevăzută de lege, asumată de furnizorul de servicii medicale, este aceea a imposibilității de a deconta din fond, contravaloarea serviciilor medicale/medicamentelor/dispozitivelor medicale, tehnologiilor și dispozitivelor asistive, întrucât nu a parcurs procesul de validare a acestora, introducând instrumentul prevăzut de lege pentru dovedirea calității de asigurat a persoanei în cadrul Platformei informatice din asigurările de sănătate, astfel cum rezultă din art. 337 alin. (2) din lege. Rezultă că furnizorul de servicii medicale nu s-ar putea prevala de propria culpă, constând în omisiunea de a solicita cardul de asigurări sociale de sănătate și acordarea serviciilor medicale fără a fi fost achitat costul acestora, deși condițiile legale nu erau îndeplinite, să aibă succes într-o acțiune în răspundere civilă delictuală îndreptată împotriva asiguratului (nemo auditur propriam turpitudinem allegans).
Așadar, omisiunea de a prezenta cardul național de sănătate nu întrunește cerințele pentru a constitui faptă ilicită, aptă a crea premisele angajării răspunderii civile delictuale, întrucât unica consecință a nerespectării acestei îndatoriri este aceea de a nu beneficia în mod gratuit de îngrirjiri medicale, ci doar contra cost, consecință ce se impune a fi adusă la cunoștința asiguratorului prealabil acordării asistenței medicale de către furnizorul de servicii medicale, ipoteză în care, în
unoștință de cauză fiind, asiguratul se poate îndrepta, spre exemplu, spre un alt furnizor de servicii medicale (inclusiv din sistemul privat).
În concluzie, opinia I.N.M. este în sensul că, în cazul formulării unei acțiuni în răspundere civilă delictuală de către furnizorul de servicii medicale, în contradictoriu cu
titularul cardului național de asigurări sociale de sănătate, având ca obiect obligarea acestuia la plata contravalorii serviciilor de îngrijiri medicale acordate, omisiunea
asiguratului de a prezenta cardul de sănătate nu îndeplinește cerințele pentru a constitui faptă ilicită.
Opiniile exprimate de către participanții la întâlnire: În unanimitate, participanții și-au însușit opinia I.N.M.
Partajează acest conținut:
